頭皮洗浄・頭皮マッサージ・ドライヘッドスパ|あたまサロン 金星と月|秋田市泉|頭皮悩み・お顔のリフトアップ・睡眠・頭痛にお悩みの方へ

MENU
予約RESERVE

CONTACTお問い合わせフォーム

下記のメールフォームよりお気軽にお問い合わせください。 *は入力必須項目です。

docomo、au、softbankなど各キャリアメールをご利用の場合、メールが正しく届かないことがございます。
「venusandmoon.site」ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

ご入力頂いた内容は以下となります。よろしければ送信して下さい。

 
前週 2022-11-28 翌週
 
日付 11/28
(月)
11/29
(火)
11/30
(水)
12/01
(木)
12/02
(金)
12/03
(土)
12/04
(日)
10:30 Close Open - Open - Open Open
11:30 Close Open - Open - Open Open
12:30 Close Open - - - Open Open
13:30 Close Open - - - - Open
14:30 Close Open Open Open - - Open
15:30 Close Open Open Open - - Open
16:30 Close Open - Open - - Open
17:30 Close Open - - - Open Open
18:30 Close Open Open - Open Open Open
19:30 Close Open Open - Open Open Open
20:30 Close Open Open Open Open Open Open
 
前週 2022-11-28 翌週
 

ご希望日時

第一希望*
第二希望
第三希望

メニュー

コース選択*
オプション選択

お客様情報

お名前*
お名前(ふりがな)*
メールアドレス*
電話番号
生年月日
職業
住所

ヒアリングシート

お客様の体調などについて
睡眠の状態
睡眠時間
お体の状態について(複数選択可能)
上記で選んでいただいた状態を感じた時期
思い当たる原因
通院、服薬状況について
現在、通院はされていますか?
「はい」の方はいつ頃から、またどのような内容ですか
現在、服用されているお薬、サプリメントはございますか?
「はい」の方はいつ頃から、またどのようなお薬などですか
アレルギーなどはございますか?
「はい」の方はいつ頃から、またどのような内容ですか
嗜好品について
アルコールの量と頻度について
たばこの量と頻度について
その他施術について
当店の施術でどのような効果が得られたら良いと思いますか?
今後通うとすればどのくらいのペースで通いたいですか?
施術で触られたくない部分はありますか?
その他について
ご案内をお送りしてもよろしいでしょうか
当店はどこで知りましたか?
備考

内容の確認*